Введение: Контекст медицинского образования
Последипломное образование и повышение квалификации в области медицины являются лакомым кусочком для составителя курса дистанционного обучения и менеджера по дистанционному обучению.

Последипломное обучение
Врач-стажер стационара, получающий последипломное образование, — это прежде всего врач, оказывающий помощь своим пациентам. Обучение основано на оказании помощи и проводится в перерывах между работой. Стажеры работают посменно. Работника, который отвечал бы в первую очередь за обучение практикантов, не существует, хотя обучающим методистом можно назвать главврача, а в больницах, по идее, должен быть тьютор, отвечающий за центр последипломного образования, а также тьюторы по отдельным дисциплинам, которые являются представителями специализированных Королевских медицинских колледжей. Но обучение практикантов, в общем, не входит в прямые обязанности ни тех, ни других.
Обучают здесь где только могут и при любой возможности. Впрочем, как и учатся. Времени на библиотеку не остается. Чтобы посещать курс, нужно сделать над собой усилие и организовать себя, быить готовым расстаться с энной суммой денег и справиться с чувством вины из-за того, что приходится взвалить всю больничную работу на плечи сотрудников. Учебного плана как такового нет — хотя в будущем все изменится (Министерство здравоохранения, 1993), — как и расписания и часов, специально отведенных на обучение. Во время обеденных семинаров врачей-практикантов то и дело вызывают осмотреть очередного пациента или разобраться с результатами
анализов. Несмотря на это многие врачи-практиканты готовятся к экзаменам по специальности, и им приходится очень много заниматься. Занимается кто как может-не без помощи специальных курсов, которые посещаются в последний момент, если учащемуся посчастливится взять академический отпуск, чтобы выкроить время на курсы. Иногда есть возможность посещать местные курсы, но за качеством преподавания там зачастую никто не следит (Grant et al., 1992).
На первый взгляд может показаться, что педагогам-методистам остается только в ужасе схватиться за голову. Но все зависит от системы координат, в которой мы будем судить о медицинском образовании. Если мы будем судить о нем, исходя из господствующих сейчас идей планирования учебного процесса и управления им (Роунтри, 1982), или исходя из теорий повышения квалификации, самообразования (Ноулз, 1990) либо даже экспериментального образования (Гиббс, 1988), оно от этого только проиграет. Но если судить о нем в контексте его самого и его задач как особой формы обучения, как шага к грамотно проводимому ситуативному обучению (Лейв и Венгер, 1991), то эта, на первый взгляд, бесконтрольная и хаотичная система обретет смысл и большой потенциал. Это не значит, что мы должны самодовольно гордиться системой обучения, которая, похоже, предоставляет учащемуся не слишком большую свободу маневра. Она требует вмешательства и усовершенствования. Но все это должно проводиться в контексте медицинского образования в его нынешнем состоянии. Мы должны выработать теорию, найти объяснение и рациональную основу из области медицинского образования.

На что это должно быть похоже?
Последипломное медицинское образование — это прежде всего оказание помощи пациентам (Грант и Марсден, 1991). Практическая сторона медицинского процесса: общение с пациентами, решение проблем, связанных с лечением, объяснение данных из историй болезни-ценится в обучении превыше всего. Стажеры высоко ценят тот опыт, который они приобретают в работе при больших и разнообразных нагрузках. Если педагог-методист, занятый усовершенствованием медицинского образования, — кто бы он ни был, — упускает это из виду, он сильно рискует. Какое бы вмешательство в учебный процесс он ни задумал, оно должно учитывать существующие обстоятельства и повышать их ценность, потому что противостоять им невозможно, да и необоснованно.

Повышение квалификации
Курсов повышения медицинской квалификации больше не существует. Терапевты (семейные врачи) из денежных соображений посещают немногие ежегодные конференции, посвященные строго определенному кругу вопросов. Эти конференции могут проходить в местном центре последипломного образования, там, где проходит их (или чья-то еще) врачебная практика, далеко от дома, в гостинице или где-нибудь еще. Они могут проводиться в обед, вечером или в выходные. Они могут быть непродолжительными, а могут длиться не один день. Широкой аудитории они не собирают. В последнее время подобные конференции проводятся в рамках врачебной практики, их устраивают сами врачи общей практики и часто приглашают на них других работников персонала. Они отбирают для обсуждения самые насущные проблемы, с которыми им приходится сталкиваться в работе, а также делятся своими планами вести практические занятия в рамках собственной практики. Помощи в проведении подобных мероприятий ждать не приходится, поэтому они так и ограничиваются обменом мнениями и опытом.
У больничных врачей с повышением квалификации дела обстоят еще хуже, хотя Королевские колледжи всерьез задумались над тем, улучшить создавшееся положение оптимальным путем. Главврачи посещают конференции и курсы, но нечасто. Они читают журналы, но от случая к случаю. Они общаются с представителями фармацевтических кампаний, чтобы узнать от них о новых лекарственных препаратах, но всего этого недостаточно. Они беседуют друг с другом и просят друг у друга совета. Насколько эффективна эта неофициальная система, неизвестно. Неизвестно также и другое: насколько она направлена на решение насущных проблем, с которыми сталкивается команда главврача или он сам в своей частной практике.
Для выявления проблем, возникающих во врачебной практике, и для их решения, правительство сделало только одно: ввело медицинский аудит. Последние два года о целях и проведении аудита пишут и говорят не переставая. Обозначились самые разные заинтересованные стороны, каждая из которых со знанием дела высказывает собственные (порой взаимоисключающие) суждения о том, что такое аудит и как его надо проводить. В больницах ввели аудитные собрания, на которых обязан присутствовать весь медперсонал, и часы этих собраний неприкосновенны. Злополучные доктора сами толком не понимают, как нужно организовать это время. Однако пока единственная форма проведения профессиональной переподготовки для врачей стационара напрямую связана у аудитами, хотя в большинстве случаев нужно для начала разобраться в том, что такое этот аудит.

Уместность дистанционного обучения
Ни у кого не вызывает сомнений, что при таком положении дел дистанционное обучение может быть весьма и весьма полезным.
Мы убедились в том, что последипломное обучение и повышение квалификации в области медицины сопряжены со следующими главными трудностями: неотложным уходом за больными, разными рабочими сменами и расписаниями дежурств у обучаемых врачей, различными целями обучения и подходом к работе и учебе [манерой работать и учиться] на врача с именем и успешной карьерой. Кроме того, профессиональное обучение и образование имеют хрупкую инфраструктуру. По большому счету, учиться медицине — значит быть предоставленным самому себе, независимо от того, индивидуально вы занимаетесь или в группе.
При таком положении дел дистанционное обучение является идеальной и наиболее оптимальной формой последипломного обучения и повышения квалификации. Оно учитывает следующие моменты:

    • У учащихся разные подходы к учебе, и кто-то из них может уделять ей много времени, а кто-то нет.
    • У учащихся различные цели обучения. Для врачей-практикантов учеба — это подготовка к экзаменам по специальности. Им, как и всем врачам, независимо от опыта работы и степени, нужно готовиться к новой профессиональной практике. Остальным врачам (обладателям высших степеней) тоже надо совершенствовать свою практику и то, как она организована.
    • Необходимость объединить обучение и практику как во временном отношении, так и в плане подачи содержания.
    • Необходимость финансовой поддержки для проведения индивидуальных и групповых занятий.
    • Руководящие органы (они же контролирующие, такие как Королевские колледжи и правительство) наделены широкими полномочиями в определении содержания обучения и конкретных действий и почти бессильны обеспечить обучение на периферии.

Помимо этого, существует немало спонсоров и постащиков, занимающихся рассылкой курса для последипломного медицинского обучения и повышения медицинской квалификации. Кроме того, курс можно доставить разными путями, то же касается и оплаты любых учебных материалов.
В такой «текучий» контекст может быть встроен только очень гибкий и не зависящий от контекста образовательный метод. Дистанционное обучение, с его богатством методов, форматов и структур, не только подстраивается под самые разные ситуации, которые могут возникнуть в профессиональной подготовке, и требования, которые она предъявляет, но и может использовать их в своих целях.

Двойная гибкость дистанционного обучения: в создании и в применении
Чтобы проиллюстрировать гибкость и универсальность дистанционного обучения в данном профессиональном контексте, в настоящей работе описывается три разных способа использования дистанционного обучения как в последипломном медицинском образовании, так и при повышении медицинской квалификации и для врачей стационара, и для семейных врачей. Вы убедитесь в том, что дистанционное обучение подстраивается под самые разные условия и требования, описанные выше, и берет их на вооружение.
Выше мы покажем, что универсальность программ дистанционного обучения состоит не только в том, как они устроены и как их можно использовать, но и, что не менее важно, в богатстве методов их создания. Существуют определенные правила разработки курсов дистанционного обучения, но в случае с медицинским образованием мы обнаружили, что есть самые разные способы следовать этим правилам. И грех этим не воспользоваться [цитата]. Мы стараемся работать в первую очередь над универсальностью дистанционного обучения в применении. Но не будем забывать о том, что оно универсально и в разработке.
Чтобы проиллюстрировать это положение, мы опишем три разных и непохожих друг на друга применения дистанционного обучения как в последипломном образовании, так и при повышении медицинской квалификации и в стационарной медицине, и терапевтической практике.
Для каждого курса будет приведено описание:

    • целевой аудитории
    • задач
    • структуры и общего содержания (в том числе контрольно-оценочных заданий)
    • системы поддержки на местах
    • главного руководства
    • метода разработки
    • источника финансирования разработок
    • источника финансовой помощи учащимся на оплату курсов

Каждый из этих курсов был разработан Совместным центром медицинского образования или при его участии. Совместный центр был основан Открытым университетом и Британской федерацией последипломного медицинского образования для проведения совместных исследований и разработок.
Речь идет о следующих трех курсах:

    • Повышение эффективности медицинского аудита
    • Лечение диабета в терапевтической практике
    • Хирурги в обучающей образовательной программе (ХООП)


Повышение эффективности медицинского аудита
Общий обзор
Этот блок представляет собой курс повышения квалификации для всех докторов, независимо от их специализации, и дает им руководство по внедрению системы медицинского аудита в тех больничных отделениях, где они работают, или в их практике. Аудит предполагает выбор темы из личной практики, определение стандартов для врачебной практики, сбор данных по теме по мере ее практического освоения, сравнение полученных результатов с ранее установленными стандартами и внесение корректив перед повторным аудитом.
Создание этого блока финансировало множество агентств. Он был разработан при содействии целого ряда профессиональных медицинских учреждений и учреждений, интересующихся аудитом. Его распространение шло разными путями, то же самое можно сказать и о финансировании закупок и методах внедрения и применения на местах. При создании блока учитывались нужды и потребности докторов разных степеней и специализаций.

Целевая аудитория
Целевая аудитория этого блока «разношерстная»: любой практикующий врач в Англии и Уэлльсе. Без каких бы то ни было ограничений по профилю, степени или интересам. Конечно, никто не рассчитывал на то, что этот блок будут использовать все доктора без исключений-но сам он устроен таким образом, что любой может найти в нем нечто для себя полезное. Не так-то просто угодить всей широкой и разношерстной адуитории, когда тема блока дистанционного обучения предельно практична и не может рассматриваться в отрыве от врачебной практики и конкретной ситуации читающего специалиста!
Так чем же они все-таки различаются? Да много чем:

    • Специализацией (профилем). Целевая аудитория может охватывать клинических врачей и врачей-лаборантов; хирургов и терапевтов; врачей из специализированных подразделений и крупных больниц широкого профиля; врачей, владеющих одной или несколькими профессиями; врачей, работающих в больнице или имеющих свою частную практику.
    • Опытом. Это могут быть врачи, практикующие первый или последний год либо «переходные стадии» между ними.
    • Опытом составления аудитов. Отдельно взятые врачи уже поднаторели в составлении отчетов, тогда как другие едва к нему приступили.
    • Разновидностью темы отчета.
    • Помощью, которую можно получить в местном (например, от счетоводов-контролеров) и национальном масштабе (к примеру, руководства, выпускаемые Королевскими медицинскими колледжами).

С учетом всего вышесказанного (а мы даже не упомянули о необходимости письменно изложить взгляды на то, что же все-таки такое аудит, которые у каждого Королевского колледжа, у каждого медицинского учреждения и зачастую у каждого отдельно взятого врача свои) и создавался рассматриваемый курс.
Методы дистанционного обучения помогут справиться с этими проблемами. Дистанционное обучение не требует от учащихся идти по одному пути.

Задачи
«Повышение эффективности медицинского аудита» было задумано как практическое руководство для врачей, которое помогло бы им изучать, планировать и совершенствовать аудит в том виде, в котором они его проводят, независимо от их опыта и практики. Этот блок был призван стать руководством к действию, а не голым изложением теории. Авторы вполне разумно предположили, что все врачи [цитата] смогут посещать аудитные собрания в своей больнице, отделении или приемной, как того требует руководство, составленное правительством и Королевскими колледжами.

Структура и общее содержание
«Повышение эффективности медицинского аудита» вставлено в папку на кольцах с разделителями и специальным кармашком спереди на обложке, куда вложена памятка, документы и заготовки, которые могут понадобиться на аудитных собраниях или при проведении настоящего аудита. На первом месте всегда стоят практические соображения и универсальность материалов.
Лучше всего описывает этот курс цитата из введения:

      Семь основных модулей образуют главную часть курса, они адресованы всем врачам. Главные модули затрагивают следующие стороны аудита:
        1. Подготовку к аудиту
        2. Составление аудита
        3. Методы аудита
        4. Определение критериев и стандартов
        5. Аудитное собрание
        6. Использование аудита в образовании
        7. Использование аудита для изменений

      Модули с первого по пятый посвящены конкретным аспектам и деталям медицинского аудита, а в шестом и седьмом модулях рассматривается, как сделать так, чтобы получить на выходе улучшение качества лечения больных.
      В памятке есть все необходимые фамилии и адреса, рекомендуемый список литературы и список журналов, а также образцы анкет, которые вы можете использовать при проведении своего собственного аудита.
      Прилагается также две ведомости (результатов) проверки: «Обзор вашего медицинского аудита». Одна — для терапевтической практики, другая — для стационарного аудита. Если вы будете использовать соответствующую ведомость в начале, а затем в конце курса, она покажет вам, как вы добились хороших результатов в своей практике.
      Приложения по разным специализациям можно заказать отдельно. Они охватывают особый круг тем, вопросов, методов и видов аудита применительно к каждой конкретной специальности.

Итак, в курсе получили освещение самые разные потребности читателей и особенности их работы.
На изучение каждого модуля требуется не более тридцати минут, ведь врачи, которым нужно в первую очередь лечить больных, вряд ли захотят уделить этому больше времени. В тексте каждого моделя постоянно встречаются небольшие практические задания (для обратной связи), где читателя просят повторить пройденный материал, ответить на вопросы, чтобы расширить знания, которые он почерпнул из предыдущего параграфа, или как-то еще с ними поработать. Этот прием также позволяет читателю работать более иерархично и не методично вчитываться в текст, а бегло его просматривать.
Назначение остальных приемов — сделать курс более универсальным:


      Расписание и порядок обучения
      Учебные материалы устроены таким образом, что вы можете работать с ними в любом удобном для вас темпе. Вы можете знакомиться с модулем перед каждым аудитным собранием, вы можете опережать или отставать.
      Строение курса дает вам возможность осваивать модули в любой последовательности, в зависимости от своих потребностей и интересов.

      Работа в команде
      В конце каждого модуля приводятся практические задания на разработку аудита, которые требуют от вас применить изученное в собственной практике. Члены вашей команды могут отнестись к этим заданиям как к особым небольшим проектам. Чтобы облегчить выполнение заданий на командных собраниях, каждое из них печатается на отдельном листе, который можно использовать как диапозитив в слайдоскопе.

Медицине всегда была присуща иерархичность, поэтому известно наперед, что решать, как использовать курс, будут главврачи. Вот почему в работе в команде так важно руководство по его использованию. В курсе есть целый раздел, посвященный этой проблеме, а в самих практических заданиях на разработку аудита младшим членам команды отводится важная роль.
В комплекте с приложениями по специальностям курс становится наиболее универсальным.

Система поддержки на местах
Никакой официальной поддержки на местах не предусмотрено, так как все мероприятия, связанные с аудитом, проводятся в отделениях больниц и в коллективах врачей. Поскольку в задачи курса входит не приобретение базы знаний, а скорее совершенствование практической деятельности, в тьюторах нет необходимости. Тем не менее в каждой больницк есть помощники по аудиту, которые облегчают сбор данных, составляют таблицы и заключения, ведут копмьютерную работу и т. д. На каждой стадии разработки курса коллектив авторов исправно информировал помощников по аудиту о готовящемся выходе курса в свет. Для этого писались новостные письма национального и местного масштаба и проводились собрания. Кроме того, в каждом здравоохранительном регионе есть свой помощник по аудиту. Их тоже всегда держали в курсе дел. Так или иначе любое звено аудитной сети было осведомлено о том, что происходит с курсом и как его используют.

Главное руководство
Поскольку курс не предполагает тьюторской системы, никакой необходимости в главном руководстве нет, за исключением справочной службы, а также системы заказов и распространения. Распространением занимается частная дистрибьюторская компания, а руководство справочной службой осуществляется из офиса Совместного центра, и для этого не требуется никакого специального сотрудника.

Способ разработки
Перед тем как набирать коллектив авторов, проект обсуждался со всеми заинтересованными органами. Таким образом, в обсуждении всех аспектов замысла и распространения участвовали Министерство здравоохранения, Королевские колледжи, аудитная сеть, потребители, педагогический директорат при национальной службе здравоохранения, Королевский центр финансовой поддержки на развитие службы здравоохранения и многие другие организации.
Затем была набрана команда авторов и консультантов из терапевтов, хирургов, врачей-лаборантов и врачей, оказывающих первую медицинскую помощь, причем все они должны были быть хорошо знакомы с аудитом в теории и на практике. Из Открытого университета был временно выписан менеджер курса на полный рабочий день, который хорошо разбирался в системе здравоохранения и в медицинском аудите. Позднее к работе подключился редактор и разработчик (дизайнер -?) программ дистанционного обучения. Совместный центр обеспечил необходимый канал связи между дистанционным обучением и мединскими кругами, причем нередко ему приходилось выступать в качестве своего рода переводчика с одного языка на другой.
Авторы, за одним исключением, не имели ни малейшего представления о методах дистанционного обучения. Поэтому специально для них (а также — позднее — для авторов приложений по разным специализациям) составили ряд руководств. Надеялись, что авторы сплотятся в единую команду, но медицина устроена таким образом, что никогда не получается собрать всех авторов сразу на одном собрании. Поэтому мы применяли к каждому из них индивидуальный подход и посещали каждого, чтобы просмотреть руководства перед тем, как они приступят к написанию материалов. При этом общение нередко проходило по телефону.
В итоге большинству авторов удалось посетить только один или два собрания команды курса, которая стала прежде всего административным органом, отвечающим еще и за контроль качества.
Составление каждого модуля прошло три стадии. При этом на каждой стадии каждый автор получал пространное и подробное письмо, где ему сообщали об очередной редактуре. Некоторые авторы так устали от пересоставления, что охотно перекладывали это на других.
Второй вариант модуля проходил тестирование или испытание на собрании, где присутствовало двенадцать практикующих врачей, которые разбирали и подробно комментировали каждый модуль во время пленарных заседаний. Предыдущий опыт показал, что, если высылать промежуточные варианты модулей по почте, врачи вряд ли отложат свои больничные дела, чтобы изучить их, и тестирование так и не состоится. Работать с практикующими врачами можно, только вырвав их из их рабочего окружения.

Источники финансирования разработок
Изначально проект представлял собой местную инициативу аудитного комитета региональной службы здравоохранения Юго-Восточной Темзы. Однако, когда об этом проекте заговорили, другие заинтересованные стороны захотели принять в нем участие и придать ему общенациональный масштаб. В итоге финансировать проект вызвались пять разных источников, три национальных и два региональных. Именно тогда финансовое руководство проектом сыграло решающую роль.

Источники финансовой помощи учащимся на оплату курса
Стоимость курса оставалась минимальной (сначала она составляла менее 10 фунтов стерлингов, а затем выросла до 15, даже меньше). Два здравоохранительных региона вызвались обеспечить курсом каждого врача стационара на собственные средства, тогда как остальные предпочли более выборочное снабжение. Координаторы по аудиту тоже приобрели курс для распространения, были задействованы и больничные средства на разработку. Очень мало кому пришлось пожертвовать собственными деньгами, а то и вообще никому. На сегодняшний день продано свыше 10 000 экземпляров курса, а спустя полгода после его опубликования был сделан заказ на переиздание.

Лечение диабета в терапевтической практике
При разработке обучающего курса для врачей-терапевтов, посвященного лечению диабета, применялся совсем иной подход, чем при создании курса по аудиту. Разработка курса по диабету была столь же проста, сколь сложна была разработка курса по аудиту. Но два разных подхода дали результат одного качества.
При ограниченных денежных ресурсах у дистанционного обучения есть одно преимущество: процесс разработки обучающих курсов может быть замедлен без ущерба для качества образования.

Предпосылки
Лечение диабета все чаще ложится на плечи терапевтов. При этом врачи стационара все охотнее проводят лечение совместно с врачами общей практики, тогда как сами терапевты все чаще открывают собственные клиники лечения диабета. Но диабет представляет собой совершенно особую область врачебной практики, поэтому общение и координация действий между больницами и терапевтами оставляют желать лучшего. В связи с этим назрела двойная необходимость провести курс по лечению диабета для терапевтов.
Прежде чем приступать к разработке материалов курса, провели исследование для определения потребностей учащихся (Мардсен и Грант, 1990), которое определило темы, продолжительность, строение, стоимость и претворение в жизнь будущего курса.
При составлении курса было необходимо учесть особые правила «поведения» дистанционного обучения в терапевтической практике. Эти правила требуют комплексной оценки материала и самого обучения. Дистанционное обучение может решить эти задачи наиболее эффективно и рационально.

Целевая аудитория
Целевую адуиторию курса определили следующим образом: все врачи-терапевты, которые вели семинары по лечению диабета в рамках своей хирургической практики. Учитывалась также необходимость вовлечь в процесс обучения врачей-консультантов стационара, с которыми приходилось сотрудничать терапевтам, местную медсестру по уходу за больными диабетом, которая работает с терапевтами, но прикреплена к местной больнице, а также коллектив практикующих медсестер и менеджеров, которые бы тоже участвовали в управлении клиникой.

Задачи
В задачи курса входило углубить знания терапевтов в названных выше аспектах лечения диабета в общей практике, а также улучшить качество лечения диабета в практике и то, как оно организовано, в том числе повысить качество командной работы в рамках практики, а также между практикой и специалистом местной больницы.

Структура и общее содержание (в том числе контрольн-оценочные задания)
Обзор для определения потребностей наметил следующие темы:

    • Объединение усилий для лечения диабета в терапевтической практике
    • Диета и диабет
    • Словесная терапия гипогликемии
    • Изменение схемы введения инсулина
    • Начало инсулинотерапии
    • Гипертония и диабет
    • Оценка диабетической стопы
    • Оценка диабетического глаза
    • Диабет у молодых
    • Диабет и беременность

Каждая из этих тем включает навыки, знания и отношение к пациентам.
Объяснение структуры курса приводится в нем самом:

      Нужнее всего в учебе рабочая тетрадь. В ней приводятся обучающие задания… а также все копии, рекомендуемая литература и справочные материалы, которые могут вам понадобиться.
      Рабочая тетрадь поделена на 10 модулей, на изучение каждого из которых требуется от 30 до 45 минут. Мы советуем вам прорабатывать модули в том порядке, в котором они приведены в курсе, особенно что касается первых пяти…
      Брошюра по качественному усовершенствованию практики содержит несколько «Замечаний по повышению качества практики», где предлагается целый ряд видов деятельности, которые вы, возможно, захотите применить в своей практике в работе с коллегами (особенно с медсестрой), для того чтобы проводить лечение диабета качественно лучше.
      Замечания по работе в группе. В этой брошюрке даются подробные рекомендации по проведению групповых собраний, которые можно организовать на местах для вас и ваших коллег. Вам сообщат о том, как нужно готовиться к групповым собраниям, как только вы запишитесь на этот курс.
      Групповые собрания. Этот курс предполагает вплоть до шести групповых собраний, каждое из которых описано в «Замечаниях по работе в группе». Если у вас нет возможности присутствовать на этих собраниях, мы прилагаем анкету для самооценки, а также анкету для оценки отдельных составляющих самостоятельного обучения в рамках курса.
      Контрольно-оценочный блок. Курс будет неполным без заданий на оценку полученных вами знаний, а также самого курса. Поэтому мы позаботились об анкетах и руководствах, которые понадобятся вам для самостоятельного или группового выполнения этих заданий.

Система поддержки на местах
Курсу оказывают помощь существующие сети и структуры, а также (с недавнего времени) фармацевтическая промышленность — там, где это необходимо.
Распространением курса занимаются представители фармацевтических компаний, которые часто посещают больницы и общие практики. У каждого из них есть своя местная сфера влияния и свои местные каналы. Эти представители могут помочь выбрать и проинструктировать координатора группы [человека, который обеспечивает учащимся учебу без отрыва от работы]. Но скорее всего координатор найдется сам из числа обучающихся врачей-терапевтов или их тьютора, организаторов или педагогов курса или в группах повышения квалификации.
Представители фармацевтических компаний, или местный координатор группы, или сами терапевты могут также связаться с диабетологом стационара, чтобы узнать, сможет ли он, если возникнет такая необходимость, участвовать в групповых собраниях.

Главное руководство
Изданием и распространением курса занимается фармацевтическая компания. Главное руководство по учебному контролю и оценке должно подключаться к законным, санкционированным системам, которые существуют в каждом регионе.

Метод разработки
После того, как исследование для определения потребностей было завершено, разработкой курса занялся коллектив всего из двух авторов: диабетолога-консультанта с большим и богатым опытом работы с терапевтами и небольшим опытом написания материалов по дистанционному обучению и педагог-технолог в сфере дистанционного образования с опытом обучения диабетологии и терапии.
На стадии разработки курс прошел тестовую проверку (в местных условиях) в двух группах врачей-терапевтов. Он также был проверен на наличие ошибок знаменитым диабетологом, приглашеннмы в качестве независимого эксперта.

Источник финансирования разработок
Ни одна правительственная и благотворительная организация не вызвалась профинансировать этот курс, несмотря на то что проведенное исследование доказало его необходимость. И все же удалось найти одну фармацевтическую компанию, которая согласилась дать деньги на разработку курса. При этом она вела себя крайне сдержанно и не только не возражала против упоминания продукции других компаний, но и даже всячески это поощряла, не требуя выделения собственной продукции и даже упоминания о ней. Торговые компании пересматривают свою рекламную политику и приходят к тому, что позиция «отмалчивания» создаст им более хорошую репутацию, чем навязчивая реклама. Именно благодаря такой политике и увидел свет данный курс.
Однако оставались сомнения в эффективности подобной рекламной политики. Поэтому курс был рекомендован и одобрен Королевским колледжем терапевтов, чьи должностные лица сыграли важную роль в выпуске курса.

Источник финансовой помощи учащимся на оплату курса
Повышение квалификации в терапевтической пратике имеет жесткие финансовые рамки, в соответствии с которыми терапевты должны следовать установленной схеме обучения, за что им и платят определенную сумму. Предполагается, что часть этой суммы пойдет на оплату образования. Поэтому при назначении цены учебного курса исходили из возможностей существующих фондов.

Хирурги в обучающей образовательной программе (курс ХООП)
В настоящий момент этот курс все еще проходит стадию разработки. Он заметно отличается от двух предыдущих курсов. Это скорее курс последипломного обучения, чем повышения квалификации, и предназначен он непосредственно для подготовки молодых хирургов ко второй части экзаменов по специальности, проводящихся Королевским колледжем. Его разработкой занимается Английский королевский хирургический колледж.
Нельзя не отметить, что труднее всего при составлении этого курса было убедить авторов, что за него вообще стоит браться. В разработке курса решающую роль играет то, что авторы и другие сотрудники, которые помогаютим в воздании обучающих курсов по медицине, — это всегда специалисты, занятые полный рабочий день и проявляющие к образованию и обучению лишь личный интерес. В данном случае все они практикующие хирурги, и ни один из них не был даже поверхностно знаком с дистанционным обучением, а иные и вовсе были настроены скептически. Их первоначальная преданность проекту была продиктована преданностью их Королевскому колледжу. Подлинная преданность дистанционному обучению появилась гораздо позднее, когда разработка проектов и тестовые проверки доказали энтузиазм и эффективность работы.

Целевая аудитория
Создаваемый курс рассчитан на всех обучающихся хирургов (имеющих степень старшего семейного врача), которые успешно сдали первую часть колледжских экзаменов и готовятся ко второй. Потом они будут руботать в хирургических отделениях по всей стране, в районных и базовых [при медицинских вузах] больницах, одни или с другими старшими семейными врачами, в отделениях общей или узкоспециализированной хирургии. У них будут разные графики и условия работы. Их объединяет только желание сдать вторую часть экзаменов по специальности хирургия.

Структура и общее содержание (в том числе контрольно-оценочные задания)
Курс представляет собой рабочую тетрадь по активному ситуативному обучению, в котором использованы избранные разделы из обычных учебников хирургии. Он состоит из девяти модулей, каждый из которых поделен на четыре части. Каждая часть рассчитана на шесть часов работы и неделю учебы. Модули рассчитаны на три семестра, по три модуля на семестр. В отличие от других рассмотренных курсов, этот курс предполагает расписание — хотя стажер может приступить к годовому курсу в начале любого семестра — и самостоятельные занятия в перерывах между работой, по выходным или вечерам, свободным от работы.
В конце каждого модуля дается упражнение на самоценку. Образцы ответов хранятся у местного тьютора хирургов-стажеров от Хирургического колледжа. В конце каждого модуля проводится централизованное оцениване в виде беспристрастного тестирования. Ответы стажеров посылают в Королевский колледж, где их оценивает компьютер. Проверенные тесты отсылаются обратно стажерам.
Кроме того, раз в семестр проводится (в самых разных местах) однодневное собрание, а в конце составляющей курса дистанционного обучения стажер должен посещать недельный практический курс.

Система поддержки
Английский королевский хирургический колледж имеет сеть местных — весьма почетных — представителей (тьюторов колледжа), которые есть в каждой больнице на территории страны. Они оказывают поддержку местным старшим семейным врачам, устраивая неофициальные собрания, чтобы уверить их, что все идет гладко. У них хранятся и образцы ответов на задания на самоконтроль. На эту и без того загруженную группу не повесишь слишком много долгой и трудоемкой работы.
Сам колледж также оказывает поддержку уже в национальном масштабе. В рабочее время можно будет обратиться в службу помощи. Контрольно-оценочные задания будут проверяться и оцениваться централизованно компьютером и отсылаться обратно старшим семейным врачам.

Главное руководство
Главный офис курсов расположен в Английском королевском хирургическом колледже в Лондоне. Офис существует на доходы от взносов. Он очень невелик, но ему оказывает поддержку более обширная учебная администрация колледжа. Курс собираются распространять из центра, хотя, если спрос на него возрастет, возможно, придется воспользоваться услугами почтовых компаний.

Метод разработки и источник финансирования разработок
Курс создавался на очень скудные средства. Министерство здравоохранения выделило единовременнный грант на зарплату секретарю, расходы на разработку и гонорары авторам. Впоследствии бюджет был кардинально пересмотрен и пополнился как из внутренних (колледж), так и из внешних источников. Но совокупные затраты на разработку курса так и остались невелики. Единственным участником проекта, занятым полный рабочий день, был секретарь.
У членов команды, работавшей над курсом: девяти авторов-хирургов, профессора Королевского колледжа, консультанта по дистанционному обучению, приглашенного со стороны, почетного председателя, которому принадлежала образовательная контора в составе колледжа, — был гибкий график. Пригласили специалиста по учебному контролю для разработки основных контрольных заданий, приводимых в конце каждого модуля. Нам крупно повезло, что он возглавляет отделение учебного контроля, который предлагает свои услуги бесплатно. В окончательном виде курс будет качественно оформлен и напечатан.
Консультант по дистанционному обучению продумал структуру курса и проинструктировал авторов, а также дал советы секретарю и лектору из колледжа, как им лучше справиться с их ролью менеджеров курса. Все задания выполнялись сообща и с равным усердием. Команда курса ни разу не собиралась в полном составе. С каждым автором была проведена обширная индивидуальная работа, вплоть до того, что каждый из них под их чутким руководством записал серию аудиокассет.
Тестирование в ходе разработок проводилось через региональных представителей колледжа. Они наняли 30 старших семейных врачей, каждый из которых заканчивал работу над тремя модулями в реальном времени. В течение трех месяцев устраивались ежемесячные вечерние собрания (для обратной связи), куда старшие семейные врачи добирались за своей счет. Они со своей стороны оценили это как сделку, потому что курс обошелся им бесплатно и был незаменим при подготовке к экзаменам.
В колледже не было необходимой инфраструктуры для создания материалов по дистанционному обучению, но она развивалась по мере того, как курс набирал обороты. Пока методы и принципы дистанционного обучения встречают понимание и поддержку, отсутствие команды, работающей полный рабочий день, и необходимой инфраструктуры вполне преодолимы. Ведь именно принципы и являются основой всей конструкции.

Источник финансовой помощи учащимся на оплату курса
На оплату последипломного медицинского образования учащимся выделяются весьма скудные средства. Существует бюджет на оплату академических отпусков, и учащиеся имеют право взять оплачиваемый академический отпуск, но все это скорее из области фантастики. На это не хватает ни денег, ни времени. Поэтому старшие семейные врачи обычно платят за курсы из собственного кармана. И этот курс не исключение. Поэтому, определяя его стоимость, руководствовались не тем, чтобы получить прибыль, а тем, чтобы возместить затраты на руководство им.
В такой профессии, где экзамены Королевского колледжа являются преградой на пути к высшему профессиональному образованию, где студенты являются, по определению, практикующими докторами и где подобного рода курсов еще не существовало, необходимость оплачивать курсы из собственного кармана осбой трудности не представляет.

Заключение
В работе с последипломным медицинским образованием и повышением медицинской квалификации составителю и разработчику программ дистанционного обучения приходится сталкиваться с целым рядом трудностей, преодолеть которые другим формам обучения может оказаться не под силу. Это в первую очередь «разношерстность» аудитории, различие контекстов обучения, а также то, что обучение проводится в комплексе с клинической практикой, а не в отрыве от нее.
Нельзя сбрасывать со счетов и то, как непросто работать с сотрудниками, которым дистанционное обучение интересно в лучшем случае отчасти и лишь постольку-поскольку (а то и вовсе неинтересно).
На примере удачных учебных курсов, которые мы здесь рассмотрели, видно, что дистанционное обучение успешно справляется со всякими непредвиденными трудностями. Всегда выдерживаются принципы составления и разработки программ дистанционного обучения: точное планирование, активная учеба, обратная связь с обучающимися, тщательно продуманное оформление, организация текста и практической деятельности как единого целого, тщательный инструктаж авторов, промежуточные варианты курса, тестирование в ходе разработки. Все эти принципы отчетливо видны на примере разобранных блоков. Вы также могли убедиться в разнообразии учебных материалов, которые можно разрабатывать исходя из этих критериев.
Необходимо также отметить, что в разработку программ дистанционного обучения не следует вкладывать слишком большие суммы денег. Хорошо скроить и сшить пальто можно из любого сподручного материала. Источники финансирования разработок столь же разнообразны, сколь и сферы применения дистанционного обучения и методы создания его программ.
Наконец, универсальность проявляется не только в том, как оформлены и исполнены учебные материалы по дистанционному обучению. Из приведенных примеров видно, что методы разработок тоже универсальны, несмотря на то что хранят верность принципам, выработанным в ходе многолетних экспериментов, проводившихся в Открытом университете. Именно этим принципам дистанционное обучение обязано тем огромным потенциалом, которым оно, несомненно, обладает-даже имея дело с медицинским образованием, где нельзя не учитывать разнообразия контекстов обучения и ограниченности финансовых средств.

Библиография
Department of Health (1993). Hospital Doctors: Training for the Future. Health Publications Unit, Manchester.
Gibbs, G. (1988). Learning by Doing. A Guide to Teaching and Learning Methods. Further Education Unit, London.
Grant, Janet and Marsden, P. (1991). Diabetes Care in General Practice. Lilly Industries, London.
(Джанет Грант и П. Мардсен (1991). Лечение диабета в терапевтической практике.)
Grant, Janet and Marsden, P. (1991). Training Senior House Officers by Service-based Learning. The Joint Centre, London. ISBN 1 873207 40 9. Fax: 071 430 9930.
Grant, Janet; Chambers, Ellie; Hodgson, Barbara, Kirkwood, A.; Macdonald, Morag and Morgan, A. (1992). Formal Opportunities in Postgraduate Education for Hospital Doctors in Training. SCOPME, London.
Knowles, M. (1990). The Adult Learner. A Neglected Species. 4th edition, Gulf, Houston.
Lave, J. and Wenger, E. (1991). Situated Learning: Legitimate Peripheral Participation. Cambridge University Press, Cambridge.
Marsden, P. and Grant, Janet (1988). ’The learning needs in diabetes of general practitioners’. Diabetic Medicine, 7, 69-73.
Rowntree, D. (1982). Educational Technology in Curriculum Development. 2nd edition. Harper and Row, London.
The Joint Centre (1992). Making Medical Audit Effective. The Joint Centre, London. ISBN 1873207 55 7. Fax 071 430 9930.

Источник: Grant, Janet. 1993. «The Flexible Use of Distance Learning in a Professional Context: the Medical Experience.» In Ted Nunan, ed., 1993 Distance Education Futures. Adelaide: University of South Australia, pp. 309-29.
Автор: Джанет Грант